Please complete the following fields to enroll into the program
*These are required fields.



If you already have an account

Patient’s Declaration / Consent:

I verify that information provided in this Bayer Patient Assistance Program (“BayerPAP”) application form is current, complete and accurate. I understand and am aware that the BayerPAP Administrator, Zuellig Pharma Solutions Sdn Bhd (“Zuellig Pharma”) maintains database(s) where the personal data and financial information that I have provided pursuant to this application form may be manually or electronically stored (within or outside Malaysia) and processed and used. I hereby consent and authorize Zuellig Pharma to collect, store, process and use my personal data for the purposes of determining my eligibility for enrolment into the BayerPAP and/or to facilitate the administration of the BayerPAP. I further understand that Zuellig Pharma may request documents from me or my employer to verify my financial information and/or from my healthcare provider to verify my medication needs. I understand and consent for my personal confidential information to be passed on to Bayer Co. (Malaysia) Sdn Bhd (“Bayer”) via Zuellig Pharma for such purpose. I understand that any patient assistance to be provided to me through the BayerPAP is contingent upon my ability to meet the eligibility criteria for the BayerPAP and Zuellig Pharma reserves the right to make an independent determination of my eligibility. In the event of any side effects and/or product technical complaints associated with Bayer products, I acknowledge that Zuellig Pharma is obligated to forward reports of the complaints to Bayer, so that Bayer can learn more about the safety of the products. I understand that only demographic information such as my initials, age, gender and medication regimes which are needed for assessment of the reports shall be passed on to Bayer. Bayer may also contact my Doctor to collect further information to process the report if needed. I understand that Zuellig Pharma will contact me to follow-up if they notice an interruption in my treatment, and reserve the right to withdraw my enrolment from the BayerPAP if there is no response from me. I also understand that Zuellig Pharma reserves the right at any time, and without notice, to modify or discontinue the BayerPAP and any assistance provided with respect to any patient (including me), or to modify or discontinue the BayerPAP entirely.

Deklarasi / Persetujuan Pesakit *

Deklarasi / Persetujuan Pesakit Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diisikan dalam boring permohonan Bayer Patient Assistance Program (“BayerPAP”) ini adalah maklumat yang terkini, lengkap dan sahih. Saya faham dan sedar bahawa Zuellig Pharma Solutions Sdn Bhd (“Zuellig Pharma”) selaku pentadbir BayerPAP akan mengekalkan dan menyelenggara pangkalan data di mana data peribadi serta butir-butir kewangan saya yang telah dikemukakan berdasarakan permohonan ini akan disimpan secara manual atau elektronik (di dalam atau di luar negara Malaysia), diproses dan digunakan. Dengan ini, saya membenarkan dan memberi kuasa kepada Zuellig Pharma untuk mengumpul, menyimpan, memproses dan menggunakan data peribadi saya untuk tujuan menentukan kelayakan saya untuk menyertai BayerPAP dan/atau untuk memudahkan pentadbiran BayerPAP. Saya juga faham bahawa Zuellig Pharma mungkin akan meminta dokumen-dokumen daripada saya atau majikan saya untuk tujuan mengesahkan maklumat kewangan dan/atau pakar perubatan saya untuk tujuan mengesahkan keperluan perubatan saya. Saya memahami dan membenarkan maklumat peribadi saya disalurkan kepada Bayer Co. (Malaysia) Sdn Bhd (“Bayer”) melalui Zuellig Pharma untuk tujuan tersebut. Saya memahami bahawa sebarang bantuan kesihatan yang mungkin diberikan kepada saya melalui BayerPAP adalah tertakluk kepada keupayaan saya untuk memenuhi kriteria kelayakan bagi BayerPAP dan Zuellig Pharma berhak untuk membuat penentuan bebas mengenai kelayakan saya. Sekiranya terdapat sebarang aduan kesan sampingan dan/atau aduan teknikal produk yang berkaitan dengan produk Bayer, saya mengakui bahawa Zuellig Pharma adalah diwajibkan untuk menyalurkan laporan aduan-aduan tersebut kepada Bayer bagi tujuan Bayer memahami keselamatan produk tersebut. Saya memahami bahawa hanya maklumat demografi saya seperti nama singkatan, umur, jantina, dan aturan perubatan yang diperlukan untuk penilaian laporan-laporan tersebut akan disalurkan kepada Bayer. Bayer juga dibenarkan menghubungi pakar perubatan saya untuk mengumpul maklumat selanjutnya sekiranya perlu. Saya memahami bahawa Zuellig Pharma akan menghubungi saya melalui panggilan susulan sekiranya terdapat sebarang gangguan dalam rawatan saya, dan berhak untuk membatalkan kelayakan saya daripada menyertai BayerPAP sekiranya tidak menerima sebarang tindakbalas daripada saya. Saya juga memahami bahawa Zuellig Pharma berhak pada bila-bila masa dan tanpa memberikan sebarang notis untuk mengubahsuai atau menghentikan BayerPAP serta sebarang bantuan yang diberikan kepada pesakit-pesakit (termasuk saya), atau mengubahsuai atau menghentikan BayerPAP sepenuhnya.


+60
Select file
Select file
Select file
In the event of "No evidence of income statement", the Patient may submit one of these three documents:
Option 1: EA form from last-held job, OR
Option 2: Patient's Employment Provident Fund (EPF) form, OR
Option 3: a letter from Patient's doctor stating that the patient does not have income or has retired

Accepted file types: JPEG, PNG, PDF, DOC, DOCX